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※1.学籍番号
（学生の方）
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※2.所属
（教職員の方）
※3.氏名
※4.フリガナ
※5.メールアドレス
※6.携帯電話番号
（日中連絡の取れる番号）
※7.インフルエンザ
またはその疑いと診断された日
(例:2012/12/1)
※簡易検査
した
しない
※診断名
A型インフルエンザ
B型インフルエンザ
その他
※8.症状（発熱・咳等）が現れた日
(例:2012/12/1)
※どんな症状がありますか
（チェックしてください）
熱
℃
咳
頭痛
からだの痛み
だるさ
のどの痛み
吐き気
下痢
9.考えられる感染経路
（自由記載）
部活・サークル名
（所属している場合）
研究室名
（所属している場合）
欠席届の連絡等は、自分の所属の学務担当へお問合せください。
