インフルエンザ報告

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※5.氏名
※6.性別
男 女
※7.年齢
歳
※8.メールアドレス
9.電話番号(携帯)
※10.インフルエンザ
またはその疑いと診断された日
(例:2012/12/1)
※簡易検査
した しない
※診断名
A型インフルエンザ
B型インフルエンザ
その他
※11.症状（発熱・咳等）が現れた日
(例:2012/12/1)
※どんな症状がありますか
（チェックしてください）
熱 ℃ 咳 頭痛 からだの痛み
だるさ のどの痛み 吐き気 下痢
12.考えられる感染経路
（自由記載）
部活・サークル名
（所属している場合）
研究室名
（所属している場合）
欠席届の連絡等は、自分の所属の学務担当へお問合せください。