秋田大学みらい創造基金のお申込み

寄附のお申込み

寄附者名（おなまえ）
フリガナ
郵便番号
ご住所
電話番号
メールアドレス
ご寄附いただけるロ数	個人 口（一口1,000円） 法人 口（一口10,000円）
寄附目的	一般基金（大学全体のための寄附） 一般基金【返礼品付き（A3版カレンダー）】 一般基金【返礼品付き（卓上版カレンダー）】 ※返礼品をご希望の場合、2,000円以上のご寄附をいただいた方が対象となります。 病院寄附金 国際資源学部寄附金 教育文化学部寄附金 医学部寄附金 理工学部寄附金 附属学校園寄附金 修学支援事業寄附金 研究等支援事業寄附金 ウクライナ支援事業寄附金 附属小学校150周年事業寄附金
継続寄附	継続寄附の意思 あり なし 不明 →継続寄附の意志「あり」の方 　　　秋田大学みらい創造振興会への入会 する しない
本学とのご関係	卒業生　卒業・修了年月： 年 月　学部・研究科名： 教職員 一般 法人・団体等（ご担当者様氏名 ）
確認事項	ホームページ等による氏名の公表 承諾する（ 氏名・金額を掲載 氏名のみ掲載 ） 承諾しない
本基金を知ったきっかけ	広報誌・ホームページ 本学からの案内 大学行事 本学教職員からの紹介（教職員名 ） その他
本学へのメッセージ
	ホームページ等による氏名の公表 氏名・メッセージを掲載可 メッセージのみ掲載可 掲載不可

※個人情報は法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なしに第三者へ提供することはありません。
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お問い合わせ先

秋田大学 みらい創造基金事務室（広報課内）
〒010-8502　秋田市手形学園町1番1号
TEL：018-889-3266
FAX：018-889-3242
E-mail:kikin@jimu.akita-u.ac.jp