秋田大学みらい創造基金のお申込み

寄附のお申込み

寄附者名（おなまえ）
フリガナ
郵便番号
ご住所
電話番号
メールアドレス
ご寄附いただけるロ数	個人 口（一口1,000円） 法人 口（一口10,000円）
寄附目的	一般基金（大学全体のための寄附） 病院寄附金 国際資源学部寄附金 教育文化学部寄附金 医学部寄附金 理工学部寄附金 附属学校園寄附金 修学支援事業寄附金 研究等支援事業寄附金 ※ウクライナ侵攻を受けた「学生・研究者の特別受入れプログラム」の実施にともなうご支援及び、新型コロナウイルス感染症拡大にともなう学生支援は「一般基金」又は「修学支援事業寄附金」を選択して下さい。
継続寄附	継続寄附の意思 あり なし 不明 →継続寄附の意志「あり」の方 　　　秋田大学みらい創造振興会への入会 する しない
本学とのご関係	卒業生　卒業・修了年月： 年 月　学部・研究科名： 教職員 一般 法人・団体等（ご担当者様氏名 ）
確認事項	ホームページ等による氏名の公表 承諾する（ 氏名・金額を掲載 氏名のみ掲載 ） 承諾しない
本基金を知ったきっかけ	広報誌・ホームページ 本学からの案内 大学行事 本学教職員からの紹介（教職員名 ） その他
本学へのメッセージ
	ホームページ等による氏名の公表 氏名・メッセージを掲載可 メッセージのみ掲載可 掲載不可

※個人情報は法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なしに第三者へ提供することはありません。
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お問い合わせ先

秋田大学 みらい創造基金事務室（秘書課内）
〒010-8502　秋田市手形学園町1番1号
TEL：018-889-3266
FAX：018-889-3037
E-mail:kikin@jimu.akita-u.ac.jp